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Fondo de Compensación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y del Certificado Contra Accidentes de Tránsito
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I. DATOS DEL SOLICITANTE
(*) La cuenta debe ser en soles y pertenecer al solicitante.

II. DATOS DE LA VÍCTIMA
(**) En caso la víctima sea menor de edad, deberá indicar el tipo de documento OTRO.

III. DATOS DEL ACCIDENTE
(*)250 caracteres como máximo
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IV. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE
Yo _ _ _ _ _ _ identificado con _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ , domiciliado en _ _ _ _ _ _ _,Distrito de _ _ _ _ _ _ _, Provincia de _ _ _ _ _ _ _, Departamento de _ _ _ _ _ _ _ _, en mis plenas facultades civiles y constitucionales, y así mismo en pleno uso de mis facultades mentales, y con plena capacidad, declaro bajo juramento:


Tengo conocimiento sobre los beneficios que otorga el Fondo de Compensación del SOAT y del CAT, según Decreto Supremo N° 024-2004-MTC, por concepto de gastos médicos artículo 18: Comprenden la atención prehospitalaria, los gastos de atención médica hospitalaria, quirúrgica, farmacéutica, material de osteosíntesis y el transporte al lugar donde se recibirá la atención médica (solo gastos de ambulancia), hospitalaria y quirúrgica y otros gastos que sean necesarios para el tratamiento y la rehabilitación de la víctima, hasta por el valor de cinco (05) UIT, según el año de ocurrido el accidente de tránsito; y/o de sepelio, según el artículo 19 Los gastos de sepelio comprenden únicamente lo siguiente: valor de féretro, carroza, nicho o tumba, capilla ardiente, cremación y Urna, hasta por el valor de una (01) UIT, según el año de ocurrido el accidente de tránsito.


Asimismo, me someto a la presente, manifestando que la información proporcionada es verdadera, autorizando la verificación de lo declarado por parte del Fondo de Compensación del SOAT y del CAT, de conformidad con el artículo 21 del Decreto Supremo N° 024-2004-MTC. Declaro someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sea falso, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la Institución considere pertinente En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe pública, falsificación de documentos, artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley Nº 27444.






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